El juny de 2010, el Departament de Salut va informar que ja estava treballant en l'elaboració d'un protocol que recolliria criteris homogenis en l'actuació dels serveis i els professionals sanitaris i en l'organització del procés d'atenció per avançar en la definició del model de reproducció humana assistida amb finançament públic des de desembre de 2009, i que es preveia obtenir-ne conclusions el setembre de 2010. Per tant, el Síndic va considerar oportú suspendre temporalment la tramitació d'aquesta actuació d'ofici, en espera d'aquestes conclusions.
L'octubre de 2010, un cop superada la previsió d'elaboració de les conclusions del grup de treball, el Síndic va reprendre la tramitació d'aquestes actuacions, i el passat 3 de maig de 2011 aquesta institució va mantenir una reunió amb representants del Departament de Salut sobre aquest assumpte.
Fruit d'aquella reunió, a mitjan juny, el Departament va trametre un informe sobre les accions dutes a terme en el marc d'aquest assumpte:
1. Sobre l'aprovació del Protocol d'estudi i tractament de l'esterilitat per part del Comitè Estratègic del Departament de Salut, després que es constatés l'existència de criteris de decisió heterogenis i problemes d'accessibilitat i descoordinació:
Amb l'elaboració d'aquest protocol es pretén establir uns criteris homogenis i organitzar el model assistencial en el sistema de cobertura pública, de manera que s'optimitzin els recursos disponibles i es racionalitzin els itineraris de les persones afectades.
Aquest protocol fixa recomanacions en l'actuació dels serveis i els professionals sanitaris i en l'organització del procés d'atenció, de manera que la resposta a la demanda de tècniques de reproducció humana assistida en l'àmbit del sistema públic de salut s'adeqüi als principis d'equitat en l'accés, qualitat i eficiència, tenint en compte els recursos disponibles.
2. Sobre la població diana d'aquest protocol: parelles heterosexuals majors de divuit anys, amb diagnòstic d'esterilitat i amb desig gestacional de més d'un any de relacions sexuals no protegides.
3. Sobre les causes d'exclusió dels tractaments de reproducció humana assistida:
- edat: dona de quaranta anys o més i home de cinquanta-cinc anys o més,
- causes mèdiques que desaconsellin l'embaràs,
- esterilitat voluntària d'un dels membres de la parella,
- antecedents penals de maltractament,
- problemes de salut mental greus que produeixin trastorns en la conducta que puguin afectar negativament en el desenvolupament de l'infant,
- problemes d'addicció a l'alcohol o a altres substàncies que produeixin trastorns en la conducta que puguin afectar negativament el desenvolupament de l'infant,
- trastorns induïts per dependències de substàncies tòxiques, en el cas de la dona, que puguin interferir en el curs de l'embaràs,
- incapacitat per complir el tractament per motius relacionats amb la salut, per motius familiars o relacionats amb l'entorn social (adherència al tractament),
- fracassos reiteratius de tres tractaments previs d'alguna de les tècniques de reproducció humana assistida realitzades tant en la xarxa pública com en la privada (limitació de cicles),
- evidència de baixa reserva ovàrica,
- fill previ viu i sa, de la mateixa parella.
Aquests criteris són recomanacions adreçades a tots els centres i d'aplicació als centres de la xarxa sanitària d'utilització pública.
4. Sobre l'estudi bàsic d'esterilitat: ha de ser per als dos membres de la parella des de l'inici; recull totes les exploracions i proves diagnòstiques que s'han de fer en l'àmbit de l'atenció primària fins arribar a poder fer una valoració de tots els resultats i una orientació diagnòstica i terapèutica, si escau, o a una eventual derivació a una unitat específica de reproducció en l'àmbit de l'atenció especialitzada.
El Departament considera que l'ordenació del procés i el disseny dels itineraris que han de seguir les persones a través dels diferents dispositius sanitaris, que incrementa la intervenció de l'atenció primària, fa preveure una reducció dels temps d'espera.
5. Sobre la informació que es proporciona a les pacients des de les unitats d'atenció a l'usuari, atesa l'aprovació del protocol esmentat, es comunicaran els criteris a aquestes unitats per unificar i clarificar la informació.
6. Sobre el finançament de la medicació dels tractaments de reproducció humana assistida mitjançant FIV, el Departament de Salut informa que actualment és vigent la Resolució d'1 d'octubre de 2010 per la qual es prorroga la prova pilot sobre racionalització i seguiment de la prescripció dels medicaments dels tractaments de reproducció humana assistida mitjançant FIV, i s'estableixen les normes d'execució i seguiment.
Mitjançant aquesta resolució, a les usuàries del sistema sanitari públic majors d'edat, amb targeta sanitària individual, amb dret a la prestació farmacèutica del CatSalut, tributàries d'un tractament de reproducció humana assistida mitjançant FIV, ateses en centres autoritzats pel Departament de Salut inclosos en la prova pilot, se'ls finançarà la medicació a càrrec del CatSalut.
El Departament també esmenta que la prova pilot està en fase d'avaluació i que quan finalitzi el termini de la pròrroga actual, és a dir, el 30 de setembre de 2011, se'n valorarà el futur.
Pel que fa a altres tècniques de reproducció humana assistida diferents de la FIV, es financen els tractaments de les dones assegurades amb dret a la prestació farmacèutica només quan accedeixen a les tècniques de reproducció humana assistida finançades públicament.
7. Sobre les llistes paral·leles d'inseminació artificial i FIV, el Departament informa que amb l'aprovació del Protocol d'estudi i tractament de l'esterilitat s'ha d'avançar cap a l'homogeneïtzació de l'activitat en els diferents centres de la xarxa sanitària pública i que, després de la implantació d'aquest Protocol, caldrà valorar la possibilitat de dissenyar un registre únic de pacients en llista d'espera, des de la indicació d'una de les tècniques fins la resolució del cas, que faciliti l'avaluació adequada a aquests tipus de procediments.
8. Sobre els criteris de priorització de pacients que es troben en llista d'espera per accedir a un tractament d'aquest tipus, el CatSalut ha fet un encàrrec a l'Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut perquè elabori un sistema de priorització per millorar la gestió de les llistes d'espera.
Un cop estudiat aquest informe i diversa informació sobre la problemàtica que envolta la prescripció d'una tècnica de reproducció assistida a càrrec de la sanitat pública, el Síndic fa les consideracions següents al Departament de Salut:
En primer lloc, pel que fa al Protocol d'estudi i tractament de l'esterilitat, el Reial decret 1030/2006, de 15 de setembre, pel qual s'estableix la cartera de serveis comuns a tots els sistemes de salut, recull, en l'apartat d'atenció especialitzada, una sèrie de procediments i diagnòstics expressament definits entre els quals es troba la reproducció humana assistida, sempre que hi hagi diagnòstic d'esterilitat o una indicació clínica establerta, i cita expressament la inseminació artificial, la fecundació in vitro, la injecció intracitoplasmàtica d'espermatozoides i la transferència intratubàrica de gàmets.
Per la seva banda, la Llei 14/2006, de 26 de maig, sobre tècniques de reproducció humana assistida, regula que aquestes tècniques es faran només quan hi hagi possibilitats raonables d'èxit, no suposin risc greu per a la salut física o psíquica de la dona o la possible descendència, amb prèvia acceptació lliure, i després d'informar la dona.
D'acord amb això, i atès que no s'inclou cap limitació legal, una interpretació extensiva podria defensar que els serveis sanitaris han de facilitar l'accés a aquesta prestació sense cap altra limitació. Tot i això, no es pot oblidar que el sistema de salut té recursos limitats, que la demanda de tractaments de reproducció humana és molt elevada (i tot fa preveure que augmentarà) i que la llista d'espera és llarga. Aquests factors i els resultats dels estudis realitzats sobre les possibilitats d'èxit dels tractaments esmentats fan que sigui necessari establir una sèrie de criteris d'accés a la prestació, en un intent d'aconseguir la màxima eficàcia, eficiència i equitat. Així, cal relacionar tots aquests aspectes, de manera que s'aconsegueixi l'accés a aquesta prestació amb finançament públic amb la màxima equitat possible.
Amb l'elaboració i aprovació d'aquest protocol d'estudi i tractament de l'esterilitat, s'ha fet un pas endavant molt important, ja que calia posar fi a la disparitat de criteris emprats en els diferents centres en què es practiquen tècniques de reproducció humana assistida i consensuar i aplicar en tots els centres de la xarxa sanitària pública els mateixos criteris, de manera que independentment del centre sanitari en què s'atengui la pacient, els requisits per ser tributària de tractament siguin els mateixos.
Els usuaris tenen dret a conèixer les prestacions a què poden tenir dret i les condicions d'accés d'una manera clara i completa, sense que aquestes condicions hagin de variar en funció del centre en què es presta l'atenció. Al contrari, l'heterogeneïtat existent fins ara provoca una clara desigualtat entre els pacients, als quals en funció del centre que tenen assignat com a referent se'ls exigeix unes condicions diferents d'aquelles que es demana a uns altres pacients que es troben en les mateixes condicions, però en un altre centre.
A més a més, si el pacient coneix els criteris i els requisits que s'han de reunir per accedir a aquesta prestació amb anterioritat, ell mateix pot comprovar si reuneix els requisits necessaris per accedir-hi, i evitar així iniciar tràmits que posteriorment han de quedar sense efecte i falses esperances, amb la decepció que, especialment en aquests casos, això suposa.
No obstant l'aprovació del Protocol esmentat, cal fer un altre pas. El Protocol fixa recomanacions i estableix causes d'exclusió dels tractaments, però no té caràcter normatiu. Per tant, el Síndic suggereix que es recullin en una norma els criteris d'inclusió i exclusió.
En segon lloc, pel que fa a la població diana, el protocol és d'aplicació exclusiva a parelles heterosexuals estèrils i s'esmenta que l'assistència a parelles de persones del mateix sexe i a persones sense parella no són objecte d'aquest protocol. S'entén, doncs, que en no ser població diana se'ls exclou de la possibilitat d'accedir a aquesta prestació.
Pel que fa a la reproducció humana assistida, la cartera de serveis estableix que es tractarà d'una prestació inclosa quan hi hagi un diagnòstic d'esterilitat o una indicació clínica establerta. Així, totes les dones, amb parella o sense, que tinguin un diagnòstic d'esterilitat o una indicació clínica, tindran, en principi, dret a aquesta prestació. Contràriament, si no hi ha aquest diagnòstic o indicació, la reproducció humana assistida queda exclosa del finançament públic.
Per això, sempre que hi hagi un diagnòstic o una indicació d'esterilitat i es reuneixin la resta de requisits exigibles, hauria de ser possible accedir a un tractament de reproducció humana assistida, independentment que la persona interessada sigui una persona sense parella o que hagi format una parella homosexual. Així, el Síndic ja ha manifestat en diverses ocasions al Departament que aquestes dues opcions no haurien de ser, per si soles, criteris d'exclusió i ha suggerit que s'adoptin mesures per garantir l'equitat d'accés al tractament sense que hi pugui haver, en cap cas, discriminació per a les dones sense parella o amb parella homosexual. Amb això se'ls preserva el dret a la igualtat i a formar el tipus de família que voluntàriament hagin decidit.
En tercer lloc, pel que fa a les causes d'exclusió dels tractaments de reproducció humana assistida, entre aquestes causes d'exclusió hi ha la de tenir un fill previ viu i sa, de la mateixa parella. Amb aquesta exclusió, s'impedeix accedir a un tractament de reproducció humana assistida a càrrec de la sanitat pública aquelles parelles que, malgrat reunir tots els requisits, ja tenen un fill viu i sa.
S'entén que la finalitat de la introducció d'aquesta exclusió està basada, d'una banda, en l'escassesa de recursos econòmics, la gran quantitat de demanda d'aquests tractaments i la llista d'espera que s'ha format i, d'altra banda, en el fet que hi ha altres parelles en espera que encara no han pogut tenir cap fill.
No obstant això, el Síndic considera que més que un criteri d'exclusió, donar prioritat a l'esterilitat primària sobre la secundària hauria de ser un criteri de priorització, ja que l'esterilitat i la resta de requisits establerts per poder tenir accés a la prestació es compleixen igualment, malgrat tenir ja un fill.
En aquesta mateix línia, el Síndic considera que l'Administració sanitària hauria de diferenciar amb claredat quins són els criteris que impedeixen l'accés a la prestació i quins són els criteris de priorització de la llista d'espera. Així, els criteris de priorització han de fer referència a la gestió de la llista d'espera, però no a l'accés a la prestació.
En quart lloc, pel que fa a l'estudi bàsic d'esterilitat, el Departament esmenta que una major intervenció de l'atenció primària en la fase inicial reduirà el temps d'espera per accedir a aquest tipus de tractament. El Síndic troba a faltar, però, referències a mesures de suport emocional a les persones que s'hi han de sotmetre i a les seves parelles, si en tenen.
Se sap que els problemes d'esterilitat, la decisió de sotmetre's a un tractament de reproducció humana assistida i el tractament mateix generen una situació d'estrès emocional i una barreja de sentiments que poden influir en l'èxit de tractament. Per tant, és indispensable que s'ofereixi assessorament i suport psicosocial abans del tractament, durant el tractament i després del tractament; i que s'inclogui, si no s'ha fet, com a part de l'atenció que s'ha d'oferir durant tot el procés, de manera que se li atorgui la importància que es mereix.
En cinquè lloc, pel que fa a la informació que es proporciona a les pacients des de les unitats d'atenció l'usuari, el Síndic considera que és del tot imprescindible que es conegui bé el protocol, els circuits, els requisits, els criteris de priorització i totes les circumstàncies relacionades que envolten l'accés a la prestació per poder informar correctament.
En aquest sentit, el Síndic suggereix al Departament que vetlli perquè se'ls informi sobre el Protocol que ja ha aprovat i, en el futur, de manera puntual, sobre els criteris de priorització que es determinin per a les pacients que es troben en llista d'espera.
En sisè lloc, pel que fa al finançament de la medicació dels tractaments de reproducció humana assistida, Catalunya és l'única comunitat autònoma que, a l'empara d'aquesta resolució, finança la medicació que els cal a aquelles pacients que, amb dret a la prestació farmacèutica del CatSalut, se sotmeten a un tractament de reproducció humana assistida mitjançant FIV, quan són ateses en centres aliens (autoritzats pel Departament de Salut inclosos en la prova pilot).
Atès que la demora tan llarga que existeix actualment per sotmetre's a una FIV fa que moltes dones optin per acudir a la sanitat privada en no veure reconegut el dret d'accés a aquesta prestació de manera suficientment àgil, amb l'esforç econòmic que això els pot suposar, el fet que se'ls financi aquesta medicació si més no alleugera considerablement l'alt cost que té quan s'acudeix directament a l'oficina de farmàcia sense recepta mèdica del CatSalut.
Per això, el Síndic suggereix al Departament que prengui les mesures que calguin perquè la continuïtat d'aquest finançament segueixi sent possible, malgrat que en breu finalitzi la pròrroga de la resolució esmentada.
Demana, també, que se li faci arribar una còpia de la Resolució d'1 d'octubre de 2010, per la qual es prorroga la prova pilot sobre racionalització i seguiment de la prescripció dels medicaments dels tractaments de reproducció humana assistida mitjançant FIV i s'estableixen les normes d'execució i seguiment.
En setè lloc, pel que fa a les llistes paral·leles d'inseminació artificial i FIV, el Departament de Salut informa que amb l'aprovació del Protocol i l'avançament cap a l'homogeneïtzació de l'activitat en els diferents centres de la xarxa sanitària pública, i amb la finalitat d'evitar situacions com la dels promotors de les diferents queixes, es planteja valorar la possibilitat de dissenyar un registre únic de pacients en llista d'espera, des que s'indica una de les tècniques fins que es resol el cas.
Sobre aquesta qüestió, cal tenir en compte que les pacients no tenen la possibilitat d'escollir el servei o el centre sanitari en què volen ser tractades per sotmetre's a un tractament de reproducció humana assistida sinó que han d'acudir al centre de referència al qual se les deriva. Per això, independentment d'allà on siguin derivades, el Síndic indica que se'ls ha de garantir la igualtat de condicions respecte de les altres pacients que es troben en la seva mateixa situació en qualsevol part del territori.
En aquest sentit, el Síndic suggereix aplicar aquesta mesura o qualsevol altra que es consideri oportú introduir, encaminada a equiparar la situació de les pacients en llista d'espera, independentment de les prestacions que s'ofereixin en el centre a què hagin estat derivades inicialment.
En vuitè lloc, pel que fa als criteris de priorització de pacients que es troben en llista d'espera, cal completar el procés endegat, establint el sistema de priorització de pacients en llista d'espera per a tècniques de reproducció humana assistida, ja que, a hores d'ara, sense aquests criteris ben definits, resulta difícil justificar qualsevol priorització.
Per això, cal considerar si són susceptibles de ser incorporats com a tals el pronòstic de la condició mèdica que origina l'esterilitat o l'addicció materna al tabac, per exemple, a banda d'aquells que els experts considerin oportuns.
També és imprescindible, un cop establerts, que aquests criteris siguin coneguts per les persones que els han d'aplicar, per les persones que treballen a les unitats d'atenció a l'usuari i per les persones que es troben en la llista d'espera.
Atès que el Departament informa que el CatSalut ha encarregat a l'Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut l'elaboració d'un sistema de priorització, el Síndic demana que quan l'Agència hagi finalitzat el seu treball, se l'informi del resultat.
En darrer lloc, ja que no se li ha fet arribar el Protocol, el Síndic desconeix si s'hi fa referència als factors que, sense ser excloents, cal corregir abans d'accedir a un tractament de reproducció humana assistida, com ara, per exemple, el pes de la pacient. Així, en cas que no s'hagi fet, caldria establir quina és la situació en què queden en la llista d'espera aquelles pacients que reuneixen tots els requisits per accedir a la prestació però necessiten, abans, corregir algun aspecte per augmentar així les possibilitats d'èxit del tractament.
També es desconeix si es preveu la situació en què queda aquella persona que, tot i complir tots els requisits en el moment en què és inclosa en la llista d'espera, deixa de complir-los amb el pas del temps. Un exemple clar és el fet de complir l'edat màxima mentre es troba en espera.
Per alguna queixa que s'ha tramitat al Síndic relacionada amb els tractaments de reproducció humana assistida, s'ha tingut coneixement que, en algun centre sanitari, complir els quaranta anys és causa automàtica de baixa de la llista d'espera.
Per tant, el Síndic fa notar la paradoxa que es produeix en aquests casos quan s'exigeix a la pacient un requisit d'edat que s'acompleix inicialment, però que es deixa d'acomplir en un moment determinat perquè ha anat passant el temps i l'Administració no li ha pogut oferir la prestació a què té dret. Malgrat que aquest pas del temps no és imputable a la pacient sinó a l'activitat insuficient de l'Administració, s'inverteixen els papers i se l'exclou automàticament de la llista d'espera, i es denega a la pacient el dret d'accés a la prestació amb finançament públic.
Atès que aquestes situacions es produeixen, segurament, amb més freqüència de la que seria desitjable, cal preveure-les i estudiar quina mesura correctora cal introduir per garantir el dret que es va reconèixer a les pacients quan se les va incloure en llista d'espera, a fi d'evitar exclusions automàtiques.